İlk insan pankreas nakli 1966 yılında Minnesota Üniversitesi’nde Kelly ve Lillehei tarafından yapılmıştır. Canlı vericili pankreas nakli ise ilk kez 1979’da Sutherland tarafından yapılmıştır (1,2). Solid organ pankreas nakli, endojen insülin sekresyonunu negatif feedback yolu ile kontrol eden ve glukoz metabolizmasının tamamını düzenleyerek, uzun süreli insülin bağımlı normoglisemiyi sağlayan ilk gelişmedir (3). Başlangıçtaki nakillerde görülen vasküler tromboz ve ekzokrin drenaj problemleri ile ilgili temel teknik problemler, gayretli çalışmalar ile kabul edilebilir düzeylere indirilmiştir (4). Bunun yanında eş zamanlı böbrek-pankreas nakilleri yapılmaya başlanmıştır(1). Ayrıca siklosporin ve FK506 ile yapılan immunsupresyon, organ alımı ve prezervasyondaki ilerlemeler (Wisconsin Üniversitesinde geliştirilen solüsyon ile allograftların daha iyi saklanması), doku reddinin tanı ve tedavisindeki başarılı gelişmeler üzerine pankreas nakli, tip 1 diyabette insüline alternatif bir cerrahi modalite olarak kabul edilmiştir (5,6). İnternational Pancreas Transplant Registry’nin 2004 yılı verilerine göre, 15000’i ABD’de, 6000’i ABD dışı merkezlerde (%84’ü Avrupa merkezleri) yapılan toplam 21000 pankreas nakli yapılmıştır ve her yıl ortalama 1900 vaka bu listeye eklenmektedir (7).
Endikasyonlar:
Tip 1 diyabetli hastalarda öglisemiyi sağlamak, diyabetin geç dönem komplikasyonlarını önlemek ve hayat kalitesini arttırmak için otoregulasyon sağlayan insülin pompaları, pankreas islet hücre nakli veya solid-organ pankreas nakli yapılmaktadır (5). Pankreas ve islet hücre nakli, tip 1 diyabet hastalarında kür sağlayan tek tedavi yöntemleridir (8). C-peptid düzeyleri düşük, insüline bağımlı, tip 1 diyabetli hastalarda, özellikle de ciddi nefropati veya son dönem böbrek yetmezliği varsa ve 55 yaşından küçük ise böbrek-pankreas nakli için endikasyon vardır(9). Pankreas adacık hücrelerinden insülin sekresyonu tükenmedikçe, tip 2 diyabetikli hastalara genellikle nakil düşünülmez çünkü bu tür hastalarda insülin direnci vardır (4).
Pankreas naklinin temel hedefleri;
- Normoglisemiyi sağlamak,
- Yaşam kalitesini artırmak,
- Metabolik anormallikleri ortadan kaldırmak,
- Transplante böbreği hiperglisemiden korumak,
- Diyabetin sekonder komplikasyonlarının ilerlemesini engellemektir (9).
Pankreas nakli yöntemleri:
Pankreas nakli 3 şekilde yapılır.
- Üremik olmayan bir hastada tek başına pankreas transplantasyonu (PTA)
- Böbrek transplantasyonu sonrası pankreas transplantasyonu (KAP)
- Eş zamanlı böbrek pankreas transplantasyonu (SPK) (9)
Tek başına pankreas nakli endikasyonları; tip 1 diabetes mellitus, iki veya daha fazla diyabetik komplikasyon varlığı (periferik/otonomik nöropati, retinopati, vaskülopati gibi) olan ancak erken diyabetik nefropatinin minimal olduğu veya böbrek yetmezliğinin olmadığı ve hayatı tehtid eden hipoglisemi veya hiperlabil diyabeti olan hastalara yapılabilir (9). Üremik olmayan bu hastalarda genellikle diyabete bağlı sekonder komplikasyonların (özellikle vaskülopati) daha az olması, cerrahiye girecek bu hastalar için avantaj olabilir. Ancak en önemli dezavantajı ise yapılan bu cerrahi işlem nedeni ile immunsupresyon kullanması ve bunun yan etkilerine maruz kalması sayılabilir.
Tek başına pankreas nakli (PTA) endikasyonları şunlardır:
· İki veya daha fazla diyabet komplikasyonu varlığı
· Proliferatif retinopati
· Erken dönem nefropati (kreatinin klirensi>70 ml/dk veya proteinüri < 3 gr/gün)
· Periferik veya otonomik nöropati varlığı
· Artmış aterosklerozise bağlı vaskülopati
· Hiperlabil diyabet bulguları:
a) Ciddi ketoasidozis atakları
b) Ciddi ve sık hipoglisemi atakları
c) Farkına varılmayan hipoglisemi atakları
d) Ciddi ve sık enfeksiyonlar
e) Hayat kalitesinin kötülüğü (10)
Tip 1 Diabetes mellituslu hastalarda normoglisemiyi sağlamada en uygun yöntem olan pankreas organ nakli, böbrek nakli gereken hastalara simültane (SPK) veya böbrek nakli sonrası (PAK) uygulanmaktadır. PAK için uygun hastalar, PTA kriterlerini kapsayan ve stabil seyreden önceden yapılmış böbrek nakli hastalarıdır (10). Son dönem böbrek yetmezlikli tip 1 diyabet hastalarının % 80’nine SPK nakli yapılmaktadır (8). Bu tür hastalar zaten immunsupresif kullandıkları için ekstra bir yan etkiye maruz kalmazlar. Ancak böbrek yetmezliği olan hastalarda diyabetin ileri dönem komplikasyonları daha fazladır ve ameliyat için dezavantaj sayılabilir. Bu tip nakillerde de en iyi olanı eş zamanlı yapılan böbrek-pankreas naklidir. Avantajları; öncelikle iki tür organ nakli ameliyatının tek seansta yapılması, aynı vericiden alınan böbrek ve pankreasın birlikte nakil edilmesi ile rejeksiyon takibin daha kolay olması (daha önce başka bir vericiden böbrek almış kişiye diğer bir donörden pankreas nakline göre) ve immunsupresyonun değiştirilme gerekliliğinin olmaması sayılabilir.
SPK endikasyonları şunlardır:
· Diyabetik nefropati (kreatinin klirensinin 20 ml/dk küçük olması)
· Diyaliz hastası olması veya kısa zamanda diyaliz düşünülenler
· Önceki böbrek greftinin kaybı (10)
Alıcı seçim kriterleri:
Eş zamanlı yapılan böbrek-pankreas nakli başarısı için hasta seçimi çok önemlidir. Öncelikle 20-50 yaş arası hastalar bu ameliyat için en uygunudur. Hasta uygunluk kriterleri şunlardır:
· Hastaların 55 yaşın altında olması
· Tip 1 diabetes mellitus
· Düşük C peptid düzeyleri
· Terminal dönem böbrek yetmezliği
· Minimal kardiyovasküler risk
· BMI’nin <32 kg/m2 olması
· Tip 1 DM bağlı en az 2 organ tutulumu olması
· Büyük bir ampütasyon yapılmamış olması
· Uyumlu hasta olması
· Genel olarak organ nakillerinin kontrendike olduğu (malignite, aktif enfeksiyon, HIV pozitifliği vb.) durumların olmaması sayılır (9).
Pankreas nakli kontrendikasyonları:
· Operasyonda risk yaratacak kalp ve akciğer hastalığı varlığı
o Anjiyografi ile gösterilmiş ciddi koroner arter hastalığı
o % 50’nin altında ejeksiyon fraksiyon
o Geçirilmiş miyokard enfarktüsü
· İmmunsupresyonu tolere edememek
· Ciddi periferik vasküler hastalıklar (ciddi iliak ateroskleroz, majör ampütasyon)
· Aktif enfeksiyon varlığı
· Malignite varlığı
· Ciddi psikiyatrik hastalık
· Aşırı şişmanlık (BMI>32 kg/m2)
· Alkol veya madde bağımlılığı
· Operasyonu kabul etmeme (10,11)
Verici seçimi:
Canlı vericiden parsiyel pankreas grefti kullanılarak yapılan nakil örnekleri varsa da, başarısının düşük olmasından dolayı artık pek tercih edilmemektedir. Bu nedenle günümüzde tüm pankreas nakillerinde kadavra vericili greftler kullanılmaktadır. Kadavra donörlerin 55 yaşından küçük, obez olmayan, hemodinamik olarak stabil, nondiabetik ve normoglisemik olması tercih edilir (2). Donör olarak, yaşı 10-40 yaş arası ve kilosu 30-80 kg arası (BMI<27 kg/m2) donörler ideal kabul edilir (3). Donör organ azlığından dolayı artık 10 yaş altı donörler ve BMI 30> kg/m2 donörler pankreas donörü olarak kabul edilmektedir (12). Preoperatif tanımlanmış donör hiperglisemi ve hiperamilazemi, transplant için pankreasın kullanılmasına kontendikasyon oluşturmaz. Donör yaşının 45’ten büyük olması, donör ölümünün cerebrovasküler olması ve hemodinamik instabilite cerrahi komplikasyonlar için prognostik faktörlerdir (13).
Pankreas donörü olmanın kontrendikasyonları şunlardır:
· Diyabet öyküsü,
· BMI’nin >30 kg/m2,
· Geçirilmiş pankreas operasyonu ve splenektomi
· Pankreatit,
· İntraabdominal enfeksiyon varlığı,
· Etil alkol bağımlılığı,
· İntravenöz uyuşturucu bağımlılığıdır.
· Donörün vasopresör ajan kullanılması ise rölatif kontrendikasyondur(14).
Donör ameliyatı: Pankreas donörleri aynı zamanda karaciğer vericisidir. Bu nedenle, karaciğer ve pankreas için portal sistem ortak olduğu için bu organların çıkarılması güvenli yapılmalıdır. Pankreas, dalak ve duodenum ile birlikte enblok olarak çıkarılır. Bu aşamada damar paylaşımı dikkatle yapılmalıdır. Önce portal ven karaciğer ve pankreas için yeterli uzunlukta kalacak şekilde transekte edilir. Splenik arter çöliak turunkustan ayrıldığı yere yakın ve SMA’de aorttan çıkış yerinden transekte edilir. Dalak ve pankreas back-table da, soğuk saklama koşulları altında (+4 ˚C) dalak hilusundan ayrılarak splenektomi yapılır. Donör iliak arter Y bifurkasyon otogrefti ile SMA ve splenik arter anastamoz edilerek, pankreasın arteriyel sistemi yeniden yapılandırılır (Resim 1). UW solüsyonunda perfüze edilen ve saklanan pankreasın, 24 saat içinde reperfüze edilmesi gerekir ancak soğuk iskemi süresinin 16 saati geçmemesi de önerilir. Çünkü bekleme süresi artan greftlerin, artan iskemi-reperfüzyon hasarı sonucu oluşacak pankreatit ve/veya primer nonfonksiyon gelişimi olasılığı artar.
Resim 1: Pankreasın yapılandırılmış arteriyel sitemi ve portal ven
Alıcı ameliyatı: Pankreas alıcı ameliyatında median transabdominal insizyon kullanılır. Pankreas greftinin yerleştirilmesi için sağ parakolik bölge hazırlanır ve eğer böbrek naklide yapılacak ise bunun için sol iliak fossa kullanılır. Venöz anastamoz ilk yapılan işlemdir. Greftin 1-2 cm’lik portal veni, alıcının sağ eksternal iliak venine 6-0 prolene ile anastamoz edilir (resim2). Daha sonra donör iliak arter Y bifurkasyon otogreftinin ana iliak arteri, alıcının eksternal veya ana iliak arterine 6-0 prolene ile anastamoz edilir (Resim 3). Greftin duodenum segmenti perfüzyondan sonra açılarak, tercihe göre duodenosistostomi (şekil 1) veya duodenojejunostomi (şekil 2) yapılır. Pankreas nakli sonlandırılarak sol fossa iliakaya böbrek nakline geçilir.
Resim 2: Portal ven anastamozu Resim 3: İliak Y greft anastamozu
İnternational Pancreas Transplant Registry verilerine göre, ABD ve dünyada daha çok tercih edilen pankreas nakli tekniği; insülinin sistemik venöz dolaşıma ve ekzokrin drenajında mesaneye veya enterik yapıldığı tam organ pankreas naklidir (3). Ancak pankreas nakli ile ilgili deneyimlerin artması ile birlikte gittikçe artan sayıda merkezde greftin portal sisteme anastamoz edilmesi tercih edilmektedir. Burada greftin portal veni, alıcının süperior mezenterik venine, donör iliak arter Y bifurkasyon otogreftinin ana iliak arteri de, alıcıda infraçöliak aorta'ya anastamoz edilmektedir (şekil 2). Amaç; sistemik hiperinsülinizmden kaçınarak, daha iyi bir insülin homeostasis sağlamak için normal pankreas drenajını taklit etmektir. Bu tekniğin dezavantajı, arteriyel anastamozun teknik olarak zorluğu ve postoperatif dönemde perkütan biyopsi ile grefte ulaşım zorluğu gösterebilir (15). İnternational Pancreas Transplant Registry (IPTR) verilerine göre, 1996–2002 yılları arasında ABD’de kadavradan yapılan pankreas nakillerinin % 25’inde portal ven drenajı kullanılmıştır (16).
Şekil 1: Sistemik-mesane drenajı Şekil 2: Porto-enterik drenaj (2)
Ekzokrin drenaj: Bugün için pankreas naklindeki tartışmaların en önemlisi greft duodenumunun nereye anastamoz edileceğidir. Çünkü pankreasın 800–1000 cc günlük ekzokrin sekresyonu vardır ve bunun drenajı gerekmektedir. İlk yıllarda yüksek morbidite oranına sahip, pankreatik kanal ligasyonu cilt drenajı, ince barsak drenajı ve peritona serbest drenaj yöntemleri kullanılmıştır (17). Pankreas naklindeki modern cerrahi gelişmeler, ekzokrin drenaj tekniğindeki gelişmeler ile başlamıştır (3). Bunun için iki yöntem karşılaştırılmaktadır.
Mesane drenajı: Perfüzyondan sonra açılan greft duodenumu, alıcı mesanesinin tepesine yan-yana iki kat, kontinü emilebilir sütürlerle anastamoz edilir. Bu tekniğin avantajları rejeksiyonun erken teşhisine olanak sağlayabilen idrar amilazını ölçmeye olanak sağlaması, enterik anastamozdan korunma, barsak içeriği ile ilişkinin olmaması ve peripankreatik enfeksiyonların daha az olmasıdır. Primer avantajı olan idrar amilaz ölçümünde, temel idrar amilazı değerinin %50’den daha azalması pankreas rejeksiyonu için diagnostiktir (17). Ayrıca sistoskopik olarak transduodenal iğne biyopsisi de rejeksiyon tanısında kullanılabilir. Ancak mesane drenajının dezavantajları da vardır. Öncelikle nonfizyolojik olan bu teknikte metabolik be ürolojik komplikasyonlar sıktır (6). Bunlar sıvı-elektrolit düzensizlikleri, bikarbonat kaybına bağlı asidoz, pankreas ekzokrin salgılarının mesane içinde yarattığı kimyasal sistite bağlı, vakaların %30’unda görülen ürolojik komplikasyonlardır (3).
Enterik drenaj: Günümüzde transplant merkezlerinin %80’i SPK hastalarında primer olarak enterik ekzokrin drenajı tercih ederler (18). Çünkü daha güvenlidir ve daha az komplikasyon oranına sahiptir (17). Enterik drenajda duodenum segmenti proksimal jejunuma veya distal ileuma, uç-uca, uç-yana veya yan-yana yapılabilir. Bazı gruplar ise roux-n Y şeklinde anastamozu tercih ederler (6). Amaç, daha fizyolojik olan bu yöntem ile asidozun, sıvı açığının ve mesane drenajına bağlı ürolojik komplikasyonların önüne geçmektir. Dezavantajı ise rejeksiyon tanısında önemli olan idrar amilazı düzeyi ile ekzokrin sekresyonların kontrol edilememesidir (17). İnternational Pancreas Transplant Registry (IPTR) verilerine göre; 1995’ten sonra sistemik-enterik drenajlı yapılan pankreas transplantı sayısı giderek artmakla birlikte, 2001’den sonraki vakaların %70’inden fazlasına uygulanmıştır. Bunun yanında Porto-enterik drenaj yapılan vakaların sayısı daha az olmakla birlikte vakaların %20’sini kapsamaktadır (3).
Postoperatif takip ve tedavi:
Postoperatif dönemde yakından izlenen SPK olgularına yeterli sıvı replasmanı yapılır. Vasküler trombozu önlemek için subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin (0,6 mL/gün) 1 hafta ve postoperatif 3 günden itibaren oral aspirin (100 mg/gün) 6 ay boyunca verilir. Veya 15 U/kg/saat heparin infüzyonu (PTT göre doz ayarlanır) ile 5 gün profilaksiyi takiben, 6 ay oral warfarin verilebilir(15). Postoperatif dönemde greft perfüzyonunun değerlendirilmesi için doppler USG, günlük olarak 1 hafta boyunca yapılır. Mesane drenajlı olgularda foley kateter 10–14 gün süreyle tutulur(4). Parmak ucu kan şekeri takibi ve mesane drenajlı olgularda idrar amilazı ile greft fonksiyonları takip edilir. Pankreas nakli takibinde açlık glukoz düzeyleri tipik olarak 80–100 mg/dl arasında ve hemoglobin A1c ise %6'dan az olmalıdır (19).
İmmunsupresyon: Pankreas greftlerinin yüksek immunojenik yapısından dolayı toplam immunsüpresyon ihtiyacı böbrek, kalp ve karaciğer nakillerinden daha fazladır (20). Daha immunojenik olması nedeni ile pankreas greftlerinin, akut rejeksiyon sıklığı diğer greft nakillerine göre daha fazladır. Ancak, immunsupresyonun daha iyi yapılması nedeni ile klinikte rejeksiyon oranı %70-80’lerden, %7-25’lere düşürülmüştür (21). Buna karşın rejeksiyonun erken ve doğru tanısı hala zordur. Rejeksiyonun erken tanı ve tedavisi ile %90 oranında başarı sağlanır. Bu nedenle pankreas naklinde temel immunsupresyon kuralı anti-timosit globulin ve son zamanlarda IL reseptör blokörleri (basiliximab-daklizumab) ile bir indüksiyon tedavisinden sonra, üçlü bir immunsupresyon kullanmaktır (20). Günümüzde prednisolonun yanında siklosporin veya takrolimus gibi bir immunofilin ajanın yanında, mycophenolate mofetil (MMF) gibi bir antiproliferatif ajan kullanılır (9,13,15). Sirolimus ve MMF kombinasyonu ise gelecekte değerlendirilecek bir seçenektir (22).
Eş zamanlı pankreas-böbrek nakillerinde serum kreatinin seviyesinin artması böbrek rejeksiyonunun duyarlı bir göstergesidir. Bu durumda yapılan böbrek biyopsisi (Banff 97 kriterlerine göre) ile tanı kesinleşebilir (21). Eş zamanlı böbrek-pankreas nakillerinin rejeksiyon ataklarının %90’ında böbrek fonksiyonları, pankreas fonksiyonlarından önce bozulur. İzole pankreas rejeksiyonu nadir gelişir veya her iki organ fonksiyonları eş zamanlı bozulur. Mesane drenajlı olgularda idrar amilazında azalma ile tanı konabilir (9,15). Perkütan pankreas biyopsisi veya sistoskopik olarak duodenal mukoza biyopsisi nadiren endikedir. Eğer rejeksiyon gelişirse önce yüksek doz steroid kullanılır. Steroide dirençli ciddi rejeksiyon ataklarında ikinci kür ATG tedavisi verilir (15). Eğer hümoral rejeksiyon düşünülür ise plazmaferezis yapılabilir. Birçok merkezde SPK için rejeksiyon oranları tipik olarak %7 ile %25 arasında değişmektedir. Ve rejeksiyonların %82-100’ü kortikosteroidlere dirençli tiptedir (21).
Komplikasyonlar:
Pankreas naklindeki cerrahi teknik, organın saklanması ve hasta seçim kriterlerindeki gelişmelere rağmen komplikasyon sıklığı fazladır ve bu durum greft ve hasta sağ kalımı ile direk ilişkilidir. Daha fizyolojik implantasyon tekniklerinin gelişmesi ile birlikte komplikasyonlar; pankreasa ait, ürolojik, enterik ve genel olmak üzere %10–20 oranında görülmektedir. Cerrahi komplikasyonlar için en önemli risk faktörleri; uzamış pretransplant peritoneal diyaliz, donör ve alıcı BMI’nin 28 kg/m2 nin üzerinde olması, donör ve alıcı yaşının 45’in üzerinde olması, donör beyin ölümünün cerebrovasküler olaya bağlı olması, preservasyonun uzaması ( 24 saatin üzerinde olması) ve alıcının önceki cerrahi ameliyatları sayılabilir(3).
Erken dönem komplikasyonlar genellikle pankreasın ekzokrin drenajına ait komplikasyonlardır. Sistemik-mesane drenajlı olgularda %24–36, porta-enterik drenajlı olgularda ise %7–28 oranında cerrahi komplikasyon oranı vardır (18). Bunlar arasında mesane drenajına bağlı ürolojik komplikasyonlar en geniş yelpazeye sahiptir. Enzimlerin bu yıkıcı etkisini engellemek için idrarın alkalileştirilmesi uygun olabilir. Duodenosistostomiden kaçak gelişebilir buda serum amilazı artışı ile kendini belli edebilir ve sistogram ile tanı kesinleşebilir. Tedavi olarak uzun foley kateterizasyonu ya da reoperasyon ile rekonstrüksiyon ya da enterik drenaja dönüşüm yapılabilir. Bunların yanında sık tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, üretrit, üreteral darlık diğer ürolojik komplikasyonlardır. Alt üriner sistem kateterizasyonu ve prostat hipertrofisi bu tür komplikasyonlara zemin hazırlar. Öncelikle bu tür sorunların çözümlenmesi gerekir. Eğer ürolojik sorunlar çözülemiyorsa ve elektrolit sorunları yaratıyorsa, enterik drenaja dönüşüm yapılabilir. Genel olarak çalışma serilerinde, %3–21 ile %15-25 arasında değişen konversiyon oranları bildirilmiştir (2,17).
Enterik drenajında komplikasyonları vardır. Duodenojejunostomiden kaçağa bağlı intraabdominal sepsis en önemlisidir (18). Mesane anastamozunda kaçaklar foley kateter ile kontrol edilebilir, ancak enterik kaçaklarda reeksplorasyon gerekebilir. Kaçak dışında intestinal obstrüksiyon ve reflü pankreatiti diğer komplikasyonlardır. Ayrıca enterik drenajda, mesane drenajına göre, gastrointestinal kanama insidansı daha fazladır (9). Standart immusupresyon alan hastalarda ekzokrin drenaj teknikleri (enterik ve mesane) karşılaştırıldığında hasta sağ kalımı, greft fonksiyonu ve akut rejeksiyon açısından anlamlı fark saptanmamıştır (23).
Greft pankreasa ait komplikasyon olarak; rejeksiyon, iskemi reperfüzyon hasarı, greft trombozu ve idrar/intestinal içerik reflüsüne bağlı reflü pankreatiti bulunmaktadır. Greft pankreatiti ateş, hiperamilazemi gibi tipik pankreatit bulguları ile kendini belli eder. Psödokist gelişebilir ve bu perkütan drenaj veya cerrahi ile tedavi edilir. Bazı hastalarda greft pankreatit ciddi olabilir ve greft kaybı ile sonuçlanabilir. Diğer nakil edilen organlar ile karşılaştırıldığında, pankreas greftlerinin trombozu daha sıktır (1 yıl içinde %3–12 arasında değişir) (9). Tromboz nakil sonrası pankreas kayıplarının en önemli cerrahi sorunudur (24). Burada donörün preterminal perfüzyon bozukluğu ile reperfüzyondan sonraki ödem ve pankreatite neden olan kötü organ preservasyonu gibi teknik faktörler ve alternatif olarak rejeksiyon, sepsis ve kuagülopati gibi sistemik sorunlar sorumlu tutulmaktadır(18). Önlem için profilaktik antikuogülan verilebilir. Genel olarak portal ven trombozu, arteriyel trombozdan daha sıktır.
Pankreas nakillerinde enfeksiyon sıklığı oldukça fazladır. Çünkü bu tür hastalarda rejeksiyon atakları sıktır, altta yatan diyabet ve buna ait komplikasyonlar vardır ve ekzokrin anastamozlarında teknik nedenlere bağlı kaçak görülebilir. Temel olarak erken dönem enfeksiyonlar genellikle cerrahi işleme, geç dönem enfeksiyonlar ise immunsupresyona bağlıdır. Mantar ve CMV enfeksiyonu en sık görülenleridir. Pulmoner enfeksiyonlarda ameliyat sonrası yaygındır. Fokal veya multifokal olanlar bakteriyel, progresif natürdeki benzer lezyonlar ise fungal veya tüberküloz olabilir (2). Mesane drenajlı olgularda üriner enfeksiyon en sık görülen enfeksiyonlardır. Ayrıca peripankreatik abse ve sepsiste akılda tutulmalıdır. Bu durumda relaparatomiye gereksinim duyulabilir. Bütün bu enfeksiyonlar etkene yönelik klasik antibiyoterapi ile tedavi edilir (2).
Pankreas nakline ait özel komplikasyon dışında yapılan cerrahiye ait komplikasyonlarda (%30-40) vardır. Komplikasyon olarak; mesane veya enterik drenaj sonrası anastamoz kaçağı, kesiyeri enfeksiyonu, kanama ve enfeksiyonlar sayılabilir (2). Pankreas nakli sonrasında perioperatif komplikasyonlar nedeniyle (intraabdominal enfeksiyonlar ve apse, vasküler greft trombozu, anastamoz kaçağı, duedonal güdük sızıntısı) %30 hastada re-laparatomiye gerek olmaktadır. Donör BMI’nin yüksekliği greft trombozu, derin cerrahi alan enfeksiyonları, cerrahi komplikasyonlar ve teknik olarak greft yetmezliği ile ilişkilidir (3). Pankreas nakli sonrası mortalite değerlendirildiğinde; SPK, PAK, PTA gibi 3 kategoriyi kapsayan serilerde 1 yıllık hasta sağ kalımı %95–98 arasındadır. Soliter pankreas alıcılarının, 1995–2000 yılları arası UNOS’un verilerindeki postoperatif mortalite oranları, bekleme listesindeki hastaların mortalite oranlarından daha azdır (25).
Pankreas Transplantasyonun Yararları:
Pankreas nakli hayat kurtarıcı bir yöntem değildir. Diyabetin risklerini azaltarak, hayat kalitesini arttıran bir yöntemdir (10). Ve SPK’nın yararları hala net değildir. Glisemik kontrol, diyaliz ve son dönem böbrek yetmezliğinin düzeltilmesi ile birlikte mortalite ve morbiditeyi düzeltir. Diyabetin sekonder komplikasyonlarına etkisi tartışılmaz. Native diyabetik nefropatiyi, otonomik ve periferik nöropatiyi düzeltir. Diyabetik retinopatideki lezyonları ise stabil tutar. En önemlisi de yeni renal allogrefti diyabetik nefropatiden korur (26).
Sonuçlar:
Pankreas nakli 1966’dan sonra insüline bağımlı tip 1 diabet hastalarında normal glukoz homeostasisi sağlayan en etkili ve tek tedavi yöntemidir. Mevcut immunsüpresyon tedavileri ile rejeksiyon oranları düşük ve nefrotoksisitesi daha az olduğundan greft sağkalımları daha artmıştır (1). Eş zamanlı böbrek-pankreas nakli sonrası 1 yıllık greft ve hasta sağ kalımı son 2 dekatta önemli derecede artmıştır. Bunun nedeni cerrahi teknik, organ preservasyonu ve immünsupresif tedavilerdeki gelişmedir (5). Dünyada pankreas organ nakli yapılan hastaların 1 yıllık sağ kalımı her 3 alıcı kategorisinde, %95–98 arasındadır (25) ve en sık ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Ancak greft sağ kalım oranı her 3 kategoride farklıdır. IPTR göre, 1 yıllık pankreas greft sağ kalımı (hiç insülin kullanmama, normal AKŞ, normal veya hafifçe yüksek HbA1c)SPK yapılanlarda %84,7 (böbrek sağ kalımı ise %91’dir), PAK yapılanlarda %74, PTA yapılanlarda ise %78,2’dır (14).
SPK yapılan hastalar için 5 ve 10 yıllık hasta sağ kalım oranları ise %81 ve %67, pankreas sağ kalım oranları %73 ve %60, böbrek sağ kalım oranları ise %67 ve % 44’dür (5). Bu sonuçlara göre pankreas organ nakli gün boyu normoglisemiyi sağlamada en etkili yöntem olarak görülmektedir. Donör yaşı, pankreas nakillerinde morbidite ve greft sağ kalımını etkileyen en önemli faktördür (14).
Pankreas nakli için donör havuzu, preservasyon, yeni transplant teknikleri, greft görüntülenmesi, rejeksiyon markırları ve immunsupresyon hala gelişmekte olan alanlardır (10). Pankreas naklinde gelişmekte olan yeni teknikler şunlardır: eş zamanlı canlı donör böbrek ve ölü donör pankreas nakli, gastroduodenal arter revaskülarizasyonu, laparaskopik canlı donör nefrektomi ve distal pankreatektomi, en blok böbrek ve pankreas nakli, porto-sistemik drenaj teknikleri, portoenterik drenajla birlikte retroperitoneal pankreas nakli ve anastamoz için değişik vasküler greftlerin kullanılmasıdır (3).